新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）

2023 年 1 月 11 日，《中华全科医师杂志》在线发表《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》。重点内容总结如下：

新型冠状病毒感染的诊断

(一) 新型冠状病毒感染

有明确流行病学史，出现发热和/或呼吸道症状等相关临床症状，且新型冠状病毒核酸/抗原（以下简称核酸/抗原）检测结果为阳性。

(二) 新型冠状病毒肺炎

诊断为新型冠状病毒感染，且肺部出现符合新型冠状病毒肺炎的新发影像学异常。

新型冠状病毒感染的临床分型

新型冠状病毒感染临床分为轻型、中型、重型、危重型

(一) 轻型

以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

(二) 中型

持续高热 ＞ 3 d 或/和出现咳嗽、气促等，但呼吸频率 ＜ 30 次/min、静息状态下吸空气时指氧饱和度 ＞ 93%。影像学可见新型冠状病毒感染肺炎表现。

(三) 重型

成人符合下列任何一条且不能用新型冠状病毒感染以外其他原因解释者：

(1) 出现气促， 呼吸频率 ≥ 30 次/min。

(2) 静息状态下， 吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%。

(3) 动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤ 300 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。高海拔（海拔超过 1000 m）地区应根据以下公式对 PaO2/ FiO2 进行校正：PaO2/FiO2 × [760/大气压（mmHg）]。

(4) 临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 h 内病灶明显进展 >50%。

(四) 危重型

符合以下情况之一者：

(1) 出现呼吸衰竭，且需要机械通气。

(2) 出现休克。

(3) 合并其他器官功能衰竭需重症监护病房（ICU）监护治疗。

新型冠状病毒感染的重症识别与处理

一、新型冠状病毒感染发生重症（重型和危重型）的高危因素

虽然所有年龄段的人都有新型冠状病毒感染和发生重症的风险，但是以下人群发生重症的风险较高，需要特别关注：

1. 年龄 ≥ 65 岁，尤其是未全程接种新型冠状病毒疫苗者。

2. 有心脑血管疾病（含高血压）、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者。

3. 免疫功能缺陷者（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退者） 。

4. 肥胖者 (体重指数 ≥ 30 kg/m2)。

5. 晚期妊娠和围产期女性。

6. 重度吸烟者（＞ 400 支/年）等。

二、新型冠状病毒感染发生重症（重型和危重型）的预警指标

(一) 发生重症的早期预警指标

有以下指标变化之一应警惕病情恶化：

（1）呼吸困难进行性加重：可参照表 1 进行观察分级。

表 1 成人呼吸困难严重程度分级的症状表现

（2）呼吸频率增快，出现三凹征、紫绀等。

（3）出现胸痛、跌倒、神志改变（如嗜睡、意识模糊、行为改变、难以唤醒等）、严重呕吐或腹泻、低血压、尿量减少等。

（4）指氧饱和度进行性降低。

（5）外周血淋巴细胞计数进行性降低。

（6）CRP 进行性上升。

（7）胸部影像学显示肺部病变明显进展。

(二) 指氧饱和度检测注意事项

接诊时，应常规使用脉搏血氧仪检测患者静息状态、吸空气情况下指氧饱和度，避免漏诊「沉默性低氧血症」患者，即指氧饱和度已低于正常（≤ 93%），但临床无呼吸困难表现。

患者有条件居家监测指氧时，建议每日检测不少于  3 次。

新型冠状病毒感染的治疗

基层新型冠状病毒感染治疗流程见下图 1。

图 1 基层新型冠状病毒感染治疗流程图

一、对症支持治疗

(一) 一般治疗

1. 补液和营养支持治疗：建议急性期卧床休息，保证充分能量和营养摄入、注意水、电解质平衡，戒烟酒。

2. 物理降温：对于退热药物效果不佳、存在退热药使用禁忌的患者，可进行物理降温。

3. 呼吸体位：对呼吸急促的轻型或中型患者，且意识清醒、生命体征平稳、能自主排痰的、无气道梗阻风险者，可尝试俯卧位、斜坡侧卧位、前倾坐位等方法以适当缓解症状。

4. 呼吸排痰技巧：对于意识清醒、可配合的患者可选用呼吸技巧排痰，通过深呼吸，逐渐将肺内周边的痰液集中到气道，通过呼吸肌和膈肌共同做功，将痰液排出。此方法适合于 ＞ 8 岁的青少年和成年人，但肺功能严重损害或者大咯血的患者慎用。

(二) 氧疗和呼吸支持

1. 可以采取鼻导管或面罩氧疗，静息吸空气条件下指氧饱和度 ≤ 93%，或活动后指氧饱和度 ≤ 90%，伴或不伴呼吸窘迫者，均推荐持续氧疗。接受鼻导管或面罩氧疗 1~2 h 后，患者氧合达不到治疗要求，呼吸窘迫无改善， 或低氧血症和/或呼吸窘迫加重，均建议尽快转上级医院就诊。

2. 经评估可居家治疗的患者，如有胸闷、气短、呼吸困难或乏力，家庭有制氧机时可指导其进行居家鼻导管吸氧。鼻导管吸入氧浓度与氧流量有关，可从 2 L/min 起始，指氧饱和度目标范围 94%~98%，如低于目标数值可逐渐上调氧流量，超过 5 L/min 的流速常因无法充分湿化造成患者难以耐受，同时需定期检测指氧饱和度与患者神志，避免二氧化碳潴留导致Ⅱ 型呼吸衰竭。若吸氧浓度持续提升至 5 L/min 时指氧饱和度仍 ≤ 93%（间隔数分钟、换用不同手指测量 2 次），建议尽快就医。指氧饱和度 ≤ 90%， 建议立即将患者转运至急诊或发热门诊进行诊治。

3. 需要注意，上述界值针对一般人群， 对于部分有慢性呼吸或循环系统疾病的患者，平时指氧饱和度即在正常范围以外，建议与随诊医疗团队及时沟通，确定个体化的监测方案。

4. 新型冠状病毒感染康复患者或出院患者，如存在较严重肺部病变，也可在医生指导下进行家庭氧疗，促进肺部功能的康复。

5. 重症、危重症患者需住院治疗，根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗，必要时考虑有创呼吸支持。

(三) 解热镇痛药

新型冠状病毒感染患者常会出现发热、头疼、浑身肌肉酸痛等全身症状，在患者出现高热不退症状时，如果体温达到 38.5 ℃ 以上，可以服用对乙酰氨基酚、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药进行退热治疗。所有患者在退热过程中，均应适当增加水分摄入，以免虚脱休克。

常用退热药有阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等。最常用的是对乙酰氨基酚，多数感冒药都含有此成分。如果只有发热，其他症状不明显， 可选择其中一种单一药物即可。为确保用药安全，需要遵循对乙酰氨基酚、布洛芬这两种药物的每日最大剂量、可选剂型、适用人群和服药次数，如表 2 所示。市面上常用的「感冒药」多为复方制剂，含多种成分，若同时伴有流涕、鼻塞、咳嗽等症状，可选用复方制剂，如酚麻美敏片（如泰诺）、复方氨酚烷胺胶囊（如快克）、氨麻美敏片（Ⅱ）（如新康泰克）、氨酚伪麻美芬片Ⅱ（如白加黑）等。

表 2 两种退热药物的用法和适用人群

合并肝脏和肾脏疾病的患者，应谨慎使用解热镇痛药物，建议咨询临床医师或药师后遵医嘱使用。以下 4 类人群慎用布洛芬：有严重冠心病、心力衰竭病史患者；有严重的消化道溃疡出血病史患者；因慢性病治疗，需要联合使用抗血小板药物和抗凝药物的患者；严重肾功能不全患者。

(四) 止咳袪痰药物

新型冠状病毒感染的患者通常会出现咳嗽、咳痰等，因此可以根据患者的症状选择适当的药物。咳嗽是一种反射性的防御动作，通过咳嗽可以排出呼吸道的分泌物和病毒，一般的轻度咳嗽可以不用药物治疗。

1. 镇咳类：主要针对干咳的患者，可以选择右美沙芬、 复方甲氧那明、复方甘草片、 福尔可定等药物。

2. 祛痰类：主要针对痰较多、 不易咳出的患者，需要使用化痰的药物，如溴已新、氨溴索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、 桉柠蒎胶囊、 复方桃金娘油等。

(五) 其他对症治疗

1. 流涕和鼻塞：氯苯那敏、 氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物，也可选用复方感冒药来对症治疗。

2. 咽痛、咽干：多饮水为基础， 非糖尿病患者可饮蜂蜜水。口服非甾体类消炎药（NSAIDs），可缓解疼痛。局部用药可选择西吡氯铵、华素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。此外，保持环境温度和湿度适宜可帮助缓解咽痛，建议戒烟。如果持续剧烈疼痛、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕会厌炎。妊娠期和哺乳期妇女应咨询医师和药师后谨慎用药。

3. 腹泻：部分患者可出现腹泻症状，大部分为轻度分泌型腹泻。补液和维持电解质稳定是最重要的治疗，首选经口补液，如腹泻量大，可予口服补液盐。腹泻可导致肠道菌群紊乱，可口服肠道益生菌调节肠道菌群。少数患者可出现严重腹泻，以及抗生素相关腹泻，需完善大便常规及病原学检查，如除外感染性腹泻，可适当加用蒙脱石散止泻。如伴恶心、 呕吐，注意饮食清淡，少量多餐，呕吐严重需及时就诊。腹泻的患者尤其需要注意手卫生。

二、抗病毒治疗

抗病毒药物建议在病程早期使用（发病 5 d 内），建议重点应用于有进展为重型高风险因素的轻型和中型患者。在基层医疗卫生机构，如果患者有可靠的流行病学史， 典型的新型冠状病毒感染症状，而且外周血 WBC 不高， 也符合进展为重症的高危人群，就可以尽早启动小分子药物治疗。

（一）奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）

1. 应用指征：奈玛特韦/利托那韦推荐用于发病 5 d 以内的轻型和中型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年 (12~17 岁，体重 ≥ 40 kg)。该药可以显著减少高危人群的住院风险和死亡率。重度肝损伤和肾损伤患者（eGFR＜30 ml/min）不推荐使用。

2. 使用时间：该药在感染早期的效果最好，最好在发病 5 d 以内使用。注意发病 5 d 以上使用该药超出适应证。

3. 用法和用量：300 mg 奈玛特韦（2 片粉色药片）与 100 mg 利托那韦（1 片白色药片）同时服用，每 12 小时 1 次，连续服用 5 d。需要整片吞服，不能咀嚼、压碎或掰开，空腹或餐后服用均可。肾功能减退的患者（eGFR 30~59 ml/min）减量使用，奈玛特韦 150 mg、利托那韦 100 mg，每 12 小时 1 次，共 5 d。

4. 不良反应：奈玛特韦/利托那韦通常具有很好的耐受性，常见的不良反应通常是轻微的，包括味觉改变（苦味）、腹泻、血压升高和肌肉疼痛等。

5. 合并用药注意事项：奈玛特韦/利托那韦的代谢容易与多种药物发生相互作用，进而影响彼此的疗效，因此使用前应详细阅读说明书。禁止与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除、且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。奈玛特韦/利托那韦和常见药物相互作用见下图 2。

图 2 奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）和常见药物的相互作用示意图

6. 奈玛特韦/利托那韦在与常见用药使用时的提醒：

（1）高血脂、高血压患者药物使用：建议患者停止服用降脂药物，因为奈玛特韦/利托那韦只需要 5 d 用药，而降脂药物可停用 5 d。降压药物用量可减少一半，如果正常服用降压药物，可能会造成低血压。

（2）服用抗凝药物患者药物使用：抗凝药物需要持续服用，不能停药。但奈玛特韦/利托那韦会导致血药浓度增加，同时使用抗凝药会增加出血风险，应告知患者避免外伤；如果患者有高危出血倾向，可考虑降低或者暂停抗凝药物剂量。

（3）帕金森患者药物使用：帕金森是运动障碍疾病，患者在吞咽的时候可能导致咳呛，所以奈玛特韦/利托那韦服用的同时不建议停用帕金森药物，需持续观察可能的不良反应。

（4）糖尿病患者药物使用：降糖药物可不停用，但是二甲双胍类药物可能会导致腹泻，正在服用二甲双胍类的患者服用奈玛特韦/利托那韦后需要大量饮水。

(二) 阿兹夫定片（Azvudine， FNC）

1. 应用指征：阿兹夫定用于治疗成年中型新型冠状病毒感染患者；如果基层医疗机构没有条件开展影像学检查，对于一些有明显症状和肺部体征、新型冠状病毒感染抗原或者核酸检测阳性的患者，可以推荐使用。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

2. 用法和用量：空腹整片吞服， 5 mg/次、 1 次/d，疗程一般是 7 d，至多不超过 14 d。

3. 不良反应：阿兹夫定用于新型冠状病毒感染治疗的常见不良反应为腹泻、 肝功能异常等。其他同类核苷类似物曾有致胰腺炎的报道，故曾患有胰腺炎的患者应慎用。请参阅药品说明书。

(三) 莫诺拉韦胶囊

用于治疗轻型和中型伴有进展为重症高风险因素的成人患者。推荐剂量为每次 800 mg、每 12 小时口服 1 次，连续服用 5 d，整粒吞服，不受进食影响。肝肾功能损害患者无需调整剂量。尚无本品在妊娠或哺乳期、儿童中的使用数据，不建议在妊娠期和哺乳期、儿童中使用。育龄女性在治疗期间以及治疗结束后 4 d 应避免怀孕。

三、糖皮质激素的应用

对于病情较轻而无需氧疗患者，不应使用糖皮质激素。

(一) 对于社区就诊的发病初期患者，如有基础疾病与高龄等高危因素，或是需要氧疗的中型患者，评估无激素使用禁忌后，可以使用糖皮质激素。推荐地塞米松（0.75 mg/片）或者泼尼松（5 mg/片），每日 4~6 片治疗；同时需及时监测病情变化，若治疗 72 h 后病情仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院治疗；治疗 72 h 后病情显著缓解者，可减量至 2~3 片/d，再治疗 3~5 d。

(二) 对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，应尽快转诊至上级医院，在等待转诊期间应尽早使用糖皮质激素，建议地塞米松 5 mg/d 或甲泼尼龙 40 mg/d，不超过 10 d，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少不良反应。对于高龄患者，宜适当减量和缩短疗程。存在合并症的患者（如糖尿病、消化道出血）需权衡利弊综合考虑。应用糖皮质激素后，需观察患者 CRP、淋巴细胞、体温、肺内炎症渗出变化等情况。

在激素使用过程中应采取个体化，注意患者的不良反应，常见不良反应包括感染、代谢紊乱 (水电解质、血糖)、消化道出血倾向、血压异常等。

四、抗生素的应用

避免盲目或不恰当使用抗生素，尤其是联合使用广谱抗生素。

在新型冠状病毒感染后期，如果患者出现以下症状常提示继发细菌感染：

1. 出现反复咳嗽、咳黄脓痰、流黄脓涕或者咽部脓苔等细菌感染表现。

2. 血常规提示白细胞计数水平增高、分类中性粒细胞比例增高。

病原体多为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌等，可以根据当地流行病学史和经验，选择青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类和大环内酯类等药物治疗。

五、抗凝治疗

(一) 抗凝治疗指征

1. 血 D-二聚体升高者均有抗凝指征。

2. 血 D-二聚体正常者，针对高危因素抗凝，如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、深静脉血栓、心脏支架植入术后、心房颤动或病情加重引起高凝状态等。

(二) 抗凝剂的选择与剂量

1. 原有接受抗凝且血 D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗。

2. 血 D-二聚体升高的中型、重型早期或原接受抗凝治疗的患者出现 D-二聚体升高，可采用低分子肝素抗凝，剂量为 60~100 U/kg/d，每天分 1~2 次使用。

(三) 抗凝治疗期间注意事项

1. 抗凝治疗期间应严密监测出血情况。防止不恰当抗凝导致出血，如颅内出血、消化道出血等，需定期进行凝血功能的实验室检查，如凝血时间、 D-二聚体、国际标准化比值（INR）等指标。

2. 新型冠状病毒核酸检测阴性、 D-二聚体正常后，可停止抗凝治疗或恢复原有抗凝治疗，抗凝治疗持续时间在 1 周左右。