变迁｜构筑“接二连三”的保障体系

构筑“接二连三”的保障体系

——玉屏自治县医疗保障助推脱贫攻坚纪实

郭心萍 

　　2011年，国务院印发《中国农村扶贫开发纲要（2011—2020年）》划定14个集中连片特困区，玉屏属于武陵山区集中连片特殊困难片区县之一。

　　2013年11月3日，习近平总书记在湖南省湘西花垣县十八洞村考察扶贫工作时，首次提出了“精准扶贫”的重要思想。医疗保障作为“三保障”中重要一环，发挥好医疗保障在扶贫工作中的关键作用，解决好“因病致贫、因病返贫”突出问题，确保贫困群众患病及时治、治病能报销、大病有救助，治“病根”才能拔除“穷根”。

　　由于发展不平衡不充分，至2014年，玉屏自治县有贫困村44个，建档立卡人口7042户20709人，贫困发生率为17%。

　　党的十八大以来，党中央把贫困人口脱贫作为全面建成小康社会的重中之重，在全国范围全面打响了轰轰烈烈脱贫攻坚战。玉屏自治县织密医疗保障扶贫兜底保障网，真正做到基本医疗有保障、得了大病看得起，推出“接二连三”制度优化措施，为我县全面夺取脱贫攻坚战的胜利提供了坚实保障。

从“零”到“一”

　　2004年，针对广大人民群众看病难题，国家层面开始推行新型农村合作医疗试点工作，2005年12月31日，贵州省新型农村合作医疗试点工作会议正式明确玉屏自治县作为全省24个试点县之一。

　　新农合基本原则是：政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　2006年2月，为满足工作需要，玉屏自治县新型农村合作医疗管理局正式挂牌成立，负责新农合的筹资、征缴、报销。

　　万事开头难。2006年，开展第一轮筹资时个人只需缴纳10元，部分群众认为自己用不着，交了也是浪费钱，还便宜了别人，存在不愿缴费情况。但在县委、县政府高度重视和各乡镇干部职工的艰苦努力下，当年，全县农业人口106522人，实际参合76726人，参合率达72.03%，共筹资306.8万元。当年基金总支出175.2万元，全年32233人受益，受益面为42%。

皂角坪街道瓮阳村卫生室

　　历经15年的不断发展，我县新农合制度也趋于完善，筹资水平和大数据信息化管理水平不断提升。到2021年，城乡居民医保参保任务数为151718人，共完成参保150858人，共筹集资金12521.21万元，参保率达99.43%。当年，城乡居民共就诊266159人次，实补13175.31万元，资金使用率达105.22%。

　　经过不断探索，实现了医疗保障从零到一的伟大跨越。

从“一”到“二”

　　自2006年玉屏自治县开展农村合作医疗试点工作以来，虽然取得了群众医疗保障从“零”到“一”的突破，但在2006至2013年期间，因为筹资水平低和管理制度不完善等因素，群众受益面和待遇补偿水平依然不高。尤其对部分患重大疾病的群众来说，仅靠新农合这一渠道的报销依然是杯水车薪。

　　2014年，铜仁市人民政府办公室印发了《关于印发铜仁市新型农村合作医疗重特大疾病保险实施办法（试行）的通知》（铜府办发〔2014〕62号）文件，明确规定：针对大病补充保险，参合群众因病治疗产生的医疗费经新农合政策补偿后，当次个人自付合规医疗费达到6000元以上的，对超出部分按50%再补偿。

　　文件规定：针对重特大疾病保险，参合群众年度内因重特大疾病住院治疗当次医疗总费用10万元(含10万元)以上的，按80%比例补偿(不受诊疗和药品目录限制)，封顶线40万元。

　　文件还规定：经过转诊的重特大疾病患者，如实际补偿比例低于大病补充保险实际补偿比例时进行再次补偿，确保重特大疾病实际补偿比例不低于大病补充保险比例。

　　此文件的出台，在群众仅有一重基本医疗报销补偿的基础上，增加了第二重大疾病保险二次补偿，给重大疾病患者提供了待遇保障，进一步减轻了重大疾病患者家庭的经济负担。

　　文件下发实施后，玉屏当年立即率先贯彻落实。每年按参合总基金的9%提取大病保险基金，为所有参合群众购买大病商业保险，由中国人寿保险公司承保。仅2015年，全县大病商保共补偿732人次，补偿总资金为500.81万元。其中大病二次补偿704人次，补偿金额235.5万元；单次10万以上大病保险补偿28人次，补偿金额265.31万元，极大地减轻了大病患者就医负担。

　　此举，实现了医疗保障从“一”到“二”的跨越。

从“二”到“三”

　　随着群众就医需求的不断提高，以及健康精准扶贫工作的深入实施，老的医疗保障政策越来越不能满足群众对健康生活的美好向往，特别是因病致贫返贫痼疾难除。如何解决好贫困人口就医难成了医疗部门的当务之急。

　　2015年5月，省人民政府办公厅印发了《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案及实施细则》。鉴于玉屏当时率先在全省开展了对特殊困难人群的“先看病后付费”一站式结算工作且成效显著，该文件明确玉屏作为全省15个试点县之一，率先开展提高农村贫困人口医疗救助保障水平，促进精准扶贫试点工作。

　　为贯彻落实这一决策部署，县人民政府制定了《玉屏侗族自治县提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作实施细则》。这为提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫，打通基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”的经办服务渠道，遏制和减少农村“因病致贫、因病返贫”提供了政策依据。

　　为解决就医群众出院结算窗口多、部门多、跑路多等问题，及时试点实行了省内定点医疗机构住院“一站式”即时结报服务，同时制定了定点医疗机构医保资金一站式即时结报政策。即：定点医疗机构垫付的基本医保、医疗救助等资金直接与县合管局进行结算，县合管局再直接与相应的民政、卫计等部门结算。

　　《细则》极大地减轻了各定点医疗机构与民政、卫计等部门多点结算医疗资金的负担，也减轻了各定点医疗机构对于垫付医保资金结算难的后顾之忧。在很大程度上，有力推动了特殊困难人群看病就医的一站式结算工作，减轻了困难群众看病就医垫资压力。

　　为较好地解决困难群众“看病垫资难”问题，2016年1月，玉屏自治县以县人民医院为试点，率先在全省乃至全国试点实施特殊困难人群“先看病、后付费”诚信医疗服务试点工作。

　　通过这项改革，极大地降低了就医门槛，从根本上解决了群众“看病难、看病贵”的垫资问题。2016年1月至12月，医疗救助709人次，救助资金365.76万元，人均救助0.52万元。

　　此项先行先试工作于2017年在县域内公立医疗机构全面推开，实现了贫困人口“先看病、后付费”暨“一站式”即时结报县域内全覆盖。

　　至此，玉屏自治县在县域内实现了医疗保障从两重保障（基本医保、大病商保）到三重保障（医疗救助）从“二”到“三”的跨越。

从“三”到“四”

　　2017年，随着全县进入脱贫攻坚期，全力以赴确保整县出列，兑现全县人民2018年脱贫摘帽的承诺，作为脱贫摘帽的核心指标之一的“医疗保障”也显得至关重要。

　　2017年，我县相继印发出台了《健康扶贫工作实施细则（试行）》《创建国家健康扶贫工程示范县实施方案》《脱贫攻坚医疗健康扶贫方案》《建档立卡贫困人口医疗费用兜底专项救助工作实施方案》等文件。

村卫生室药品丰富多样

　　在几份文件中，玉屏首次提出了建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助“四重医疗保障”。其中，“医疗扶助”给农村贫困人口就医再上了一道保险。全方位实施“一资助、三提高、三取消、三兜底”的“1333”医疗保障工程：

　　一资助，即全县所有建档立卡贫困人口参加新农合个人筹集资金，全部由相关部门及县级财政代缴。2016—2017两年，共计资助43710人，资助金额达440.41万元，确保贫困人口参合率达100%。

　　三提高，即提高建档立卡贫困人口基本医疗报销比例5%~10%；提高普通门诊就医补偿封顶线100元/年达到500元/年；提高慢性病门诊就医补偿封顶线，达到20万元/年。

　　三取消，即取消建档立卡贫困人口县内住院及县外经转诊住院起付线；取消7类13种疾病在省级定点医疗机构住院转诊备案制度；取消大病保险补偿封顶线。

　　三兜底，即住院三重保障补偿后自付1000元以上的费用兜底；104种慢病门诊治疗费用经新农合政策补偿后费用兜底；13种大病集中救治费用新农合、民政、大病保险基金整合兜底。

　　2017年4月至2018年4月，住院提高报销比例及取消起付线受益8403人次，住院总费用4045.97万元，四重医疗保障补偿医疗费用3786.32万元，住院实补比例93.58%，104种慢性病门诊兜底补偿6010人次，兜底费用75.68万元。

　　经实践检验，第四重“医疗扶助”政策的推行，在一定程度上给全县医保资金使用及住院率攀升带来了一定的风险和影响，2018年4月，县委、县政府出台方案取消了第四重“医疗扶助”，把原来的医疗扶助资金剥离出来，整合成了县级“防贫保”及“民生保”，不再涵盖在医疗保障体制之内，四重医疗保障又回归为三重医疗保障。

　　尽管四重医疗保障政策的推行加大了医保资金透支和住院率攀升的风险，但在当时的特殊历史背景下，这一机制为确保整县脱帽出列、遏制因病致贫返贫风险做出了一定的贡献。

完善巩固

　　2018年9月，国家乡村振兴局经过评估，反馈给贵州省2017年贫困县退出专项评估检查结果，认定玉屏自治县的评估结果为综合贫困发生率由2014年的17%下降到1.64%，群众认可度达95.13%，均达到“三率一度”标准，玉屏正式退出贫困县序列。

　　从2019年起，玉屏自治县出列后医疗保障工作进入脱贫攻坚成果完善巩固阶段。

　　一是千方百计保动态“清零”。2018年9月，玉屏虽如期实现整县出列，但贫困发生率仍然有1.64%，其中绝大部分都是患有重大疾病的“硬骨头”。为此，对医疗保障各项惠民政策进行调整优化，进一步提高建档立卡贫困人口保障水平，并成功帮助全县贫困人口实现“清零”。

　　二是多措并举巩固拓展医保脱贫攻坚成果。在进一步提高医保待遇水平的前提下，着重对自付医疗费用较高的防贫监测对象进行医疗帮扶，对在一个年度内医疗费用(医疗机构发票总金额)经居民基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助、商业保险等政策报销后，自付费用仍然较高的给予分类救助。

　　具体措施为：以年个人自付医疗费用1万元为预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，超出部分按照阶梯式比例发放防贫保险救助金，每人每年累计限额5万元。对于自付医疗费用在1万元（含）以下，且家庭中确实无劳动力、生活困难的，可由本人申请，村、乡（镇、街道）审核同意后上报县防贫办公室，经承保机构查勘比对认定符合条件的按30%比例发放防贫保险救助金。

　　2021年，结合困难群众身份变化，调整了医疗救助分类比例：一是年度救助限额内，低保对象、易返贫致贫人口按70%比例救助，突发严重困难户按50%比例救助。二是对规范转诊的救助对象，经三重制度支付后，政策范围内个人负担仍然较重的依申请给予倾斜救助。对超过医疗救助年度限额，政策范围内个人自付慢特病门诊及住院医疗费用按照50%进行倾斜救助；年度累计倾斜救助金额不超过医疗救助年度救助限额的50%。三是统筹加大慢特病门诊救助保障，慢特病门诊和住院救助共用年度救助限额。

　　与此同时，强化数据监测，积极建立防贫预警长效机制，对特困人员低保对象、脱贫人口的慢特病门诊和住院单次自付超过4000元、年度累计超过6700元，以及普通人员慢特病门诊和住院单次自付、年度累计自付超过10000元作为因病返贫、致贫风险预警监测标准，实施动态监测。

　　2021年，还新增大病患者全部纳入预警监测，筛查报送脱贫户单次住院自付超过4000元、普通群众单次住院个人自付超过1万元预警线3000余人次，核查风险边缘人员73人次，重点入户走访抽查25人次，通过“防贫保”资金救助44户44人次，救助资金68.52万元，及时化解和防范因病致贫返贫的风险。

　　2021年，落实“先诊疗后付费”政策5542人次，累计垫付住院费用金额1725.63万元。实现了基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障全覆盖，及时化解和防范因病致贫返贫的风险。

　　2022年，门诊就医120359人次，产生医疗总费用1574.43万元，经三重医疗保障报销1038.68万元，政策内实际补偿比71.46%。住院就诊12437人次，保内费用5339.06万元，经三重医疗保障报销4835.44万元，政策内实际补偿比90.56%。

　　2023年，门诊就医142941人次，产生医疗总费用2056.29万元，保内费用1886.08万元，经三重医疗保障报销1432.75万元，政策内实际补偿比达75.96%。住院就诊14548人次，产生医疗总费用6814.26万元，保内费用5994.47万元，经三重医疗保障报销5210.5万元，政策内实际补偿比达86.92%。

　　如今，玉屏早已摆脱贫困进入了全面小康，正阔步迈向中国式现代化新征程，医疗保障政策也日臻优化，为老百姓构筑起一道坚实的健康“防火墙”。