案件基本信息：审理法院：无（诉前协商和解）该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。
案情回顾
险种：意外伤害保险（无忧保·成人综合意外险50万版）
拒赔理由：现有资料无法证实符合意外险责任要求
2025年5月，广东惠州居民孙某（化名）从居住的高楼坠落，经抢救无效死亡。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》清楚载明“死亡原因：高坠”，未提及疾病、自杀等其他因素。
孙某生前投保了某财产保险股份有限公司的“无忧保·成人综合意外险50万版”，意外身故保险金额50万元。孙某的父母作为受益人向保险公司提出50万元保险金理赔申请。
2025年9月25日，保险公司出具《理赔意见函》，以“现有资料无法证实符合保险责任要求”为由不予理赔。函件声称，意外险应符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件，要求家属补充提供“公安机关出具的能证明事故性质和死亡原因的意外事故证明”，否则不符合赔付条件。
核心争议
保险公司以现有资料无法证实符合意外险责任要求为由主张拒赔，核心依据为两点。
（一）死亡证明未明确排除自杀、疾病等因素。保险公司主张，医院出具的死亡医学证明仅写了“高坠”，未明确排除自杀、疾病等因素。意外险要求死亡原因必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件，死亡证明仅记载了死亡方式，未证明死亡性质属于“意外”。
（二）要求家属补充公安机关出具的意外事故证明。保险公司要求家属在接到通知后15日内补充提供公安机关出具的能证明事故性质和死亡原因的意外事故证明，逾期不提供则不利后果自行承担。保险公司认为，仅凭医院的死亡医学证明不足以认定意外伤害，需要公安机关的意外事故证明来确认死亡性质。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
代理律师观点
代理本案的何帆律师团队认为，本案的核心争议在于死亡医学证明的法定证明力、保险公司的举证责任以及意外事故的认定标准。
（一）死亡医学证明的法定证明力优先。厘鼎律师事务所何帆律师团队指出，《居民死亡医学证明（推断）书》是医疗卫生机构出具的、证明居民死亡及其原因的法定文件，具有权威性和排他性。本案死亡证明清楚载明“死亡原因：高坠”，未提及疾病或自杀的线索，已经初步符合意外险“外来、突发”的条件。保险公司要求补充公安机关出具的意外事故证明，缺乏法律依据——我国现行法律法规并未规定意外险理赔必须提供公安机关出具的意外事故证明作为前置条件。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。
（二）保险公司需对“非意外”承担举证责任。何帆律师团队指出，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，受益人已提供死亡证明、火化证明等与确认保险事故性质、原因有关的证明和资料，完成了初步举证义务。保险公司主张保险事故不属于承保责任范围，应由保险公司承担举证责任。本案中，保险公司仅以“材料不充分”为由拒赔，但未提供任何证据证明孙某的死亡涉及自杀、疾病等免责事由，如既往病史记录、遗书、监控视频等。在保险公司未能完成反驳举证的情况下，应当承担给付保险金的责任。
2025年12月，双方达成调解协议：保险公司一次性支付40万元保险金，在协议签署后10个工作日内到账，无需再提供其他理赔资料。
裁判结果
2025年12月，双方达成调解协议：保险公司一次性支付40万元保险金，在协议签署后10个工作日内到账，无需再提供其他理赔资料。
法院依据《居民死亡医学证明（推断）书》是医疗卫生机构出具的、证明居民死亡及其原因的法定文件、《居民死亡医学证明（推断）书》清楚载明“死亡原因：高坠”、《居民死亡医学证明（推断）书》是医疗卫生机构出具的法定文件等法律规定作出上述裁判。
法律分析
厘鼎律师事务所何帆律师指出，该案涉及以下关键法律问题：
高坠死亡无法证明是意外，保险公司能拒赔吗？
取决于举证责任的分配。受益人提供初步证据（如报警记录、死亡证明等）证明被保险人系非正常死亡后，保险公司若主张不属于意外事故，应承担举证责任。如果保险公司未能提供充分证据证明死亡系自杀或疾病所致，法院通常倾向于支持受益人的理赔请求。
意外险中“意外”的认定标准是什么？
保险合同中的“意外伤害”通常指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致的身体伤害。四个要件需同时满足。在无法完全确定死因的情况下，法院会综合考察死亡经过、现场情况、被保险人生前状态等证据进行判断。
诉前调解和诉讼哪个更适合意外险理赔纠纷？
取决于案件具体情况。诉前调解程序简便、耗时短，适合争议不大、双方有调解意愿的案件。但调解金额可能需要适当妥协。诉讼由法院依法裁判，适用于争议较大、调解无法达成一致的情形。建议根据案件证据情况和赔偿预期选择适当的解决途径。
特别提示
在意外伤害保险纠纷中，意外事故性质认定和因果关系是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
